我在此授权我的雇主每月扣留所示金额，转交给 SEIU Local 99 及其继任者和受让人（以下简称“Local 99”），作为对 SEIU 政治教育委员会（“SEIU COPE”）的捐款。如果我退休了，我会在缴纳会费时汇出我的 COPE 捐款。提交此表格即表示我同意以下条款。此项授权是基于我的具体理解而自愿作出的：1) 我不需要签署此表格或自愿向 SEIU COPE 捐款作为我就业或加入工会的条件；2) 我可以拒绝捐款而不会受到报复；3) 根据法律规定，只有工会成员和执行/行政人员并且他们是美国公民或合法永久居民才有资格向 COPE 捐款；4) 本表格上的捐款金额仅供参考，我可以通过这种或其他方式捐款更多或更少，而不必担心 SEIU 或我的雇主会不会对我有利或不利； 5) SEIU COPE 将收到的资金用于政治目的 - 包括但不限于为联邦、州和地方公职候选人捐款和支出费用 - 以及解决具有公共重要性的政治问题。

此授权将一直有效，直至我方以书面形式通过美国邮件撤销，邮寄地址为 SEIU Local 99 – 3530 Wilshire Blvd. #1800, Los Angeles, CA 90010。

对 SEIU 的 COPE 基金的捐赠或赠与不能作为慈善捐赠免税。

我在此授权州政府或任何承包商或其他处理我从州政府收到的补贴付款的实体，从我的每个工资期的收入中扣除此卡上所示的金额，并向 CCPU-CA/Local 99 支付，作为对 SEIU 政治教育委员会 (“SEIU COPE”) 的捐款。我的签名表明我同意以下条款。

此项授权是基于我本人的具体理解而自愿作出的：(1) 我无需签署此表格或向 SEIU COPE 自愿捐款作为我担任儿童保育提供者或加入工会的条件；(2) 我可以拒绝捐款而不会受到报复；(3) 根据法律规定，只有工会成员和行政/管理人员，并且他们是美国公民或合法永久居民，才有资格向 COPE 捐款；(4) 此表格上的捐款金额仅供参考，我可以通过这种方式或其他方式捐款更多或更少，而不必担心或受到 CCPU-CA/Local 99 或州政府的不利影响；(5) SEIU COPE 将收到的资金用于政治目的，包括但不限于为联邦、州和地方公职候选人捐款和支出，以及解决具有公共重要性的政治问题。

此授权将一直有效，直至我方以书面形式通过美国邮件撤销，邮寄地址为 SEIU Local 99 – 3530 Wilshire Blvd. #1800, Los Angeles, CA 90010。

对 SEIU 的 COPE 基金的捐赠或赠与不能作为慈善捐赠免税。